Cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire : « Cholécystectomie laparoscopique en ambulatoire : 10 ans d’expérience, 2.542 cas »

La Cholecystectomie Laparoscopique (CL) est débarquée en Argentine en Octobre 1990, emportée à notre équipe par Jacques Marescaux. Nous avons aussi démarré une expérience pionnière en Argentine en CL Ambulatoire (CLA) en Mars 1998.Entre le 4 Mars 1998 et la fin Novembre 2013, nous avons performé 2542 CLA dans l’Unité de Chirurgie Ambulatoire de la Fondation Oulton, dont 1601 femmes et 941 hommes, l’âge moyen de 46 ans (4-92). La sélection de malades tenant en compte seul le risque chirurgical, les malades ASA IV ne sont pas acceptés. Le stade évolutif de la maladie lithiasique, l’obésité morbide et la lithiase de la voie biliaire principale sont discutées, pourtant la plupart de ces malades sont acceptés au programme.Ils sont hospitalisés à 10h, opérés à 13h, la sortie est prévue pour 21h. L’abbord chirurgical se fait sous la technique française, la cholangiographie opératoire est systématique, le contrôle du pédicule cystique se fait au Prolène, l’hémostase est assurée à la pince bipolaire, on ne s’en sert plus des “clips”. Toutes les interventions sont enrégistrées. Si l’on trouve un calcul dans la VBP, le choix se fait entre l’exploration par laparoscopie et la pose d’un drain d’Escat. La suivie postopératoire à la Fondation es basée sur la prise en charge de la douleur par l’administration de morphine réglée, ainsi que par la déambulation et alimentation précoces. Seule une dose de Ceftriaxone est administrée avant d’endormir le patient. Les indications de “conversion” à hospitalisation classique, c’est à dire que le malade passe la nuit à l’Unité, se basent de manière prioritaire sur le souhait du malade et sur le geste de conversion à chirurgie ouverte. On en discute aussi face à la présence de douleur ou vomissements dans le postopératoire, et quand la pose d’une sonde urinaire, d’un drainage péritonéal ou d’un drain d’Escat est indiquée. Les patients qui doivent rester hospitalisés pour plus de 24 heures doivent être transférés à une Clinique associée. Quant aux résultats, la durée moyenne de l’intervention a été de 32’ (11-67). La Cholangiographie systématique a eu un taux de succès de 79%, 2008 examens. On a diagnostiqué la lithiase du cholédoque 96 fois (3.8%). On a aussi décrit 39 cas de variations anatomiques d’importance (1.5%). Quant aux conversions à chirurgie ouverte, on a eu 3 cas, l’un pour découverte d’un cancer de côlon, l’autre par hémorrhagie de l’artère cystique, et la troisième par l’impossibilité d’avancer en la dissection chez une femme qu’avait subi un “by-pass” gastrique pour obésité morbide. 18 fois (0.7%) on a posé l’indication de “conversion” à hospitalisation classique: les 3 conversions, 9 drains d’Escat, 4 drainages de cavité péritonéale, et 2 fois pour le choix du malade. On a du re-hospitaliser et reprendre 3 malades: une occlusion intestinale due aux brides au J21, traitée par exploration laparoscopique convertie, une péritonite biliaire au J5, prise en charge par re-laparoscopie, et une fistule de colôn transverse chez un malade opéré 20 ans auparavant d’un éclatement de foie par accident de moto, celui qu’on avait laparotomisé par hémorrhagie de l’artère cystique, qu’on a du re-opérer et mettre sous colostomie. Les radiologues ont dû résoudre par prise en charge en percutannée 2 colections biliaires sous-hépatiques, et les endoscopistes ont été ménés à faire des Sphincterotomies Endoscopiques sur 6 des 9 malades auxquels on avait posé un drain d’Escat pour découverte de lithiase de la VBP. Parmi les bénéfices de la chirurgie ambulatoire, sont à rémarquer la réduction des coûts d’hospitalisation, la maîtrise de l’infection nosocomiale et la satisfaction des malades. Reste encore à résoudre et discuter au sujet de la responsabilité civile du chirurgien en cas de complications, l’atteinte à la privacité du “team” chirurgical, ainsi que la prise en charge de la morbidité et la campagne pour maîtriser une résistence au programme toujours présente, en rapport à préventions d’origine culturelle, souvent alimentés par les propres médecins.Intervenant : Pr Dominique Franco