Les avancées chirurgicales fixent-elles de nouvelles limites ?

Les indications pour la chirurgie d’exérèse du cancer du pancréas se sont élargies au cours des dernières années. La principale cause est le développement de protocoles de chimiothérapie plus efficaces proposés en néoadjuvant pour les cancers du pancréas classés localement avancés « borderline » et « non résécables ».L’envahissement de l’axe veineux porto-mésentérique supérieur sur moins de 180° n’est plus un contre indication à la chirurgie première. Pour les cancers plus localement avancés avec envahissement veineux de plus de 180° et contact avec les structures artérielles coelio-mésentériques « borderline », une résection chirurgicale est maintenant proposée par de nombreuses équipes après chimiothérapie ou radiochimiothérapie néoadjuvante, avec un bénéfice en terme de survie.Pour les cancers localement avancés « non résécables » avec envahissement veineux sur toute la circonférence (et souvent obstruction veineuse avec cavernome péripancréatique et portal) et engainement sur plus de 180° des structures artérielles coelio-mésentériques, une résection chirurgicale peut être maintenant proposée sous certaines conditions après un traitement néoadjuvant (essentiellement chimiothérapie) Il s’agit alors d’une chirurgie complexe qui fait intervenir une stratégie chirurgicale de dérivation veineuse (shunt mésentérico-porte ou spléno-mésentérico-porte) afin de maintenir la perfusion portale du foie tout au long de la dissection péripancréatique. Ce type de résection peut ainsi être assuré avec une morbidité acceptable et un gain de survie.Discussant : A SA Cunha (Paris)