Chirurgie maculaire : actualités en 2014

La chirurgie maculaire a pris une grande place au sein de la chirurgie vitréo-rétinienne. Les progrès de l'imagerie, de l’OCT notamment, ont permis de caractériser de façon précise les affections de l'interface vitréo-maculaire pouvant bénéficier à leur actuelle d’une chirurgie. Les techniques sont devenues moins invasives, plus sûres, grâce à la miniaturisation des instruments (chirurgie transconjonctivale, sans suture, ambulatoire) et au recours aux colorants permettant lors de la vitrectomie une dissection facilitée de tissus d’une extrême finesse et quasi transparents. Cette chirurgie ne cesse ainsi d'évoluer alors qu'apparaissent de nouveaux espoirs en matière de vitréolyse enzymatique pour permettre d’obtenir une liquéfaction du vitré et induire un décollement postérieur du vitré sans avoir recours dans certains cas à la chirurgie. Les altérations pathologiques de l'interface vitréo-maculaire regroupent essentiellement les membranes épimaculaires, les syndromes de traction vitréo-maculaire et les trous maculaires. Les membranes épimaculaires sont constituées d’une prolifération cellulaire à la surface de la macula dont la contraction provoque baisse acuité visuelle et métamorphopsies invalidantes. Ces membranes peuvent alors être pelées afin de restituer un profil fovéolaire quasi normal et d’obtenir une bonne récupération fonctionnelle. Les syndromes de traction vitréo-maculaire sont dus à la séparation incomplète du vitré au niveau du pôle postérieur avec persistance d'une attache maculaire. L’évolution de cette adhérence peut être spontanément régressive ou au contraire se compliquer par la survenue d'un trou maculaire de pleine épaisseur. La levée chirurgicale de ces adhérences fovéales est alors indiquée lorsque la gêne visuelle est importante. L'apparition d'un trou maculaire idiopathique de pleine épaisseur occasionne une baisse d'acuité visuelle variable avec un scotome central souvent gênant à la lecture. Lorsque ces trous sont de diamètre inférieur à 250 microns la vitréolyse enzymatique par injection intra-vitréenne d’Ocriplasmine peut êter discutée alors que pour les trous de plus grande taille l'indication chirurgicale reste la seule possibilité d'obtenir la fermeture de ce trou. Le pelage de la limitante interne aux bords du trou et le tamponnement interne par gaz associés à la vitrectomie permettent à l'heure actuelle un succès de fermeture de près de 90 %.Intervenant/Discussant : Nathalie Cassoux