Résection hépatique par voie laparoscopique : où en sommes- nous? Ou allons-nous?

La résection hépatique par voie laparoscopique (RHL) a connu des débuts lents et hésitants avec une utilisation limitée à quelques centres pionniers. Les raisons de ce développement plus timide que dans le reste de la chirurgie abdominale, ont été 1) une incertitude sur la sécurité de la procédure (risque hémorragique), 2) une incertitude sur la qualité carcinologique des résections, 3) des indications imprécises et 4) une formation limitée des chirurgiens hépatiques à la laparoscopie avancée. Cependant, ces limites ont été progressivement dépassées et on assiste depuis quelques années à un développement de la RHL, comme en témoignent une littérature croissante et une place croissante dans les congrès spécialisés. L’expérience croissante des équipes pionnières et les progrès technologiques ont permis de convaincre la communauté de la place réelle de la laparoscopie en chirurgie hépatique, en sachant cependant qu’aucune étude randomisée n’est à ce jour disponible. La place de la RHL peut être classée par type d’intervention et par pathologie. Par type d’intervention, il est aujourd’hui acquis que la laparoscopie doit occuper une place centrale pour la lobectomie gauche et la résection de tumeurs périphériques de moins de 5 cm des segments 4 à 6. L’abord coelioscopique des segments plus difficiles d’accès (segments 1, 7 et 8) reste plus controversé et discuté au cas par cas. Les hépatectomies majeures par voie laparoscopique sont de plus en plus standardisées mais nécessitent une plus grande expérience et une sélection précise des indications, se limitant aux tumeurs peu volumineuses plutôt situées à distance du hile et de la veine cave. Plus récemment, des hépatectomies complexes (bisegmentectomie 5-8 ou 6-7) sont rapportées par un nombre croissant d’auteurs. Par pathologie, le carcinome hépatocellulaire est la tumeur pour laquelle la laparoscopie a été le plus rapportée. Les raisons en sont 1) le dépistage chez les sujets à risque, permettant le diagnostic à un stade précoce et 2) des arguments convaincants de la diminution de la morbidité chez le cirrhotique, par rapport à la laparotomie. Pour les métastases hépatiques, les données disponibles sont plus limitées. En effet, il s’agit fréquemment de lésions multiples nécessitant des interventions complexes. Cependant, dans des cas sélectionnés, les résultats semblent comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Concernant la pathologie bénigne, l’abord coelioscopique doit être privilégié chez ces patients jeunes pour lesquels la réhabilitation et les aspects cosmétiques sont importants, alors qu’une marge carcinologique n’est pas nécessaire. Cependant, il est essentiel de ne pas recourir à une inflation de la résection des lésions bénignes, dont les indications ne doivent en aucun cas être modifiées par la disponibilité de l’abord mini-invasif. De nouvelles méthodes sont aujourd’hui disponibles, telles que le trocart unique, le robot et la caméra tridimensionnelle. La chirurgie par trocart unique n’a pour l’instant pas montré d’avantage spécifique. Bien que disponible depuis plusieurs années, le robot n’a pas encore trouvé sa place ou démontré ses avantages. Ceci peut être lié à une disponibilité limitée de cette technologie et un nombre croissant de publications, essentiellement descriptives, voit le jour. Il convient donc de rester vigilant aux apports de cette technologie. La caméra tridimensionnelle (le robot comporte la visions 3D pour le chirurgien uniquement, la caméra 3D la rend disponible pour toute la salle), est une technologie naissante dont il conviendra également d’en suivre les progrès et les apports. Au total, malgré un développement relativement lent, la chirurgie hépatique par voie laparoscopique arrive à un certain degré de maturité tant sur la technique que les indications. Ses avantages, très loin de se limiter à des considérations cosmétiques, comportent entre autres la réhabilitation précoce, un accès plus rapide à la chimiothérapie, la facilitation des réinterventions. Les progrès viendront de la maitrise croissante de la technique, des progrès technologiques et d’une nouvelle génération de chirurgiens qui la portera sans doute à un niveau plus élevé.