Question 2 : La formation initiale des chirurgiens (internat) : La place de l’école de Chirurgie (simulateur, animaux, etc.), la Place du Compagnonnage ; l’Aspect sociétal, juridictionnel et assurantiel

Constat actuel- La formation académique théorique au cours des D.E.S., D.E.S.C, est faite correctement dans les inter-régions, bien qu’inégale selon les spécialités. La part réservée aux cours magistraux est en diminution, au bénéfice d'un enseignement interactif facilitant le contact plus direct « enseignant-enseigné ».- La formation pratique indispensable est assurée par le compagnonnage qui est une des spécificités de la chirurgie « à la française », alors que dans d’autres pays, les futurs chirurgiens rentrent beaucoup plus tardivement au bloc opératoire.Ce Compagnonnage, souhaité par les internes, présente de plus en plus de difficultés car :- Le nombre des enseignants n'a pas été modifié depuis 12 ans, alors que le numerus clausus a été multiplié par deux…- Les Services de chirurgie, dans les CHU, deviennent de plus en plus hyperspécialisés. L'interne ne trouve pas toujours sa place et l'apprentissage des gestes simples devient plus aléatoire. Le rôle et la place effective des internes et des chefs de clinique, ne sont pas toujours bien précisés. L’utilisation du carnet de stage reste assez aléatoire : le minimum d'interventions à pratiquer, pour devenir chirurgien, est mal précisé.- L'enseignement des aspects juridiques, assuranciel et sociétaux est actuellement insuffisant.Propositions :- Mieux définir le contenu et les objectifs des cours théoriques interactifs- Le Compagnonnage demeure essentiel, cependant il faut préciser :• les gestes essentiels à acquérir.• les interventions qui doivent être effectuées et maîtrisées.• la place du maître de stage dont le rôle doit être clairement défini et reconnu par l’Université. • Le maître de stage doit aider, guider et orienter le futur chirurgien. Il doit détecter les difficultés techniques ou psychologiques. Ce « tutorat » est actuellement très demandé par les plus jeunes.- Les Laboratoires d'entraînement (ancienne Ecole de chirurgie) prennent un rôle prépondérant dans la formation des chirurgiens. On constate que leur nombre augmente dans les CHU français, mais qu’ils ne fonctionnent pas tous avec les mêmes moyens et les mêmes pratiques. L’harmonisation de leur fonctionnement est souhaitable.Ces laboratoires d'entraînement devraient, dans l’idéal, disposer de possibilités :• d’utiliser la simulation• de réaliser des gestes sur les animaux (gros mammifères et petits rongeurs pour la microchirurgie) NB. Dans certaines villes universitaires, l’INRA ou les Ecoles vétérinaires offrent des possibilités intéressantes, assez facilement utilisables.• de disposer de cadavres (voies d'abord, gestes d’orthopédie : synthèses etc…)• d'utiliser les robots dont l'acquisition se fait progressivement.Ces laboratoires d'entraînement doivent avoir des possibilités techniques larges allant des gestes les plus simples, aux gestes les plus compliqués :• apprentissage des gestes de base « réalisation des nœuds, sutures, ligatures etc. »• apprentissage des gestes complexes, sur l'animal et les simulateurs• apprentissage des voies « ouvertes », des techniques « mini-invasives » (cœlioscopie, thoracoscopie, arthroscopie, etc…) voire du robot.Ces laboratoires, doivent permettre l'évaluation, l'apprentissage et la maîtrise :• de toutes les techniques, en particulier les techniques d’usage rare et les techniques spécialisées.• d'un savoir-faire non cognitif, comportemental.La formation de trois ans comporte : La première année «Socle de Base (Basic skill) », la deuxième année : «Socle de Base Supérieur (advanced skill) », la troisième année « les gestes de spécialité ». Cette formation de 3 ans est sanctionnée par une évaluation et une attestation de pratique, délivrée par l’Université.Il est souhaitable que ces Laboratoires d'entraînement soient rattachés à l'Université, qui utilisera tous les moyens réglementaires afin d'en assurer le financement et le fonctionnement. Dans l’éventualité où un Laboratoire, dépendant d’une Institution publique, voir indépendante, a joué et joue encore un rôle déterminant dans la formation des chirurgiens, il conviendrait qu’un contrat soit passé avec l’Université à laquelle il serait rattaché, dans les conditions établies par les deux parties.Il est possible d'envisager des formations croisées avec d’autres spécialités (anesthésie-réanimation, radiologie, techniques interventionnelles, etc.) permettant des échanges pluridisciplinaires enrichissants.-L'enseignement de la chirurgie doit réserver une part importante au comportement éthique, à la gestion du stress, au relationnel avec l'équipe, les malades et les autres intervenants de santé. Il faut un apprentissage spécifique à la communication et à l'information des patients et de leur famille. Elle doit être complétée par une formation juridique et économique.La formation ne peut se limiter au « savoir-faire ». Elle doit donner aussi une large part au « savoir être ».