Prise en charge interventionnelle en urgence des hémoptysies

La gestion pluri-disciplinaire des hémoptysies est une priorité impliquant la Pneumologie et les techniques endoscopiques, la Réanimation médico-chirurgicale, l’Imagerie diagnostique (angioscanner) et interventionnelle (embolisations), voire la Chirurgie. Les étiologies sont dominées par l’hypervascularisation pulmonaire systémique (HVPS : 90%) et par les lésions artérielles pulmonaires (LAP :10%), parfois intriquées. L’endoscopie et surtout l’angioscanner permettent d’identifier le site du saignement ou « la cible », et les voies d’accès vers la cible : l’artère pulmonaire et ses branches pour les LAP, les branches systémiques du plexus broncho-médiastinal pour les HVPS. Les hémoptysies par LAP surviennent dans des circonstances particulières, traumatismes endo-vasculaire, nécrose parenchymateuse infectieuse, néoplasie avec nécrose spontanée ou post-thérapeutique, affection vasculaire nécrosante (Behçet) ou héréditaire. L’embolisation est d’autant plus difficile que la lésion est proximale. Les hémoptysies par HVPS sont de gestion d’autant plus complexe qu’une précédente embolisation a obstrué la voie d’accès la plus directe vers la cible (technique malheureusement trop répandue), et que le nombre de rameaux systémiques impliqués est élevé. Les risques de l’embolisation des HVPS (ischémies médullaires, trachéo-oesophagiennes, cardiaques) sont prévenus par la compréhension du mécanisme physiopathologique de l’HVPS: ce ne sont pas les vaisseaux systèmiques qui convergent vers le poumon, mais le poumon qui les recrute, en empruntant parfois la voie transpleurale. Les techniques de redistribution des flux systémiques sont nécessaires en cas d’HVPS multipédiculaires.