Prise en charge interventionnelle en urgence de l’hémorragie méningée non traumatique

L’hémorragie méningée non traumatique est dans la très grande majorité des cas le résultat de la rupture d’un anévrisme intracrânien. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne repose essentiellement sur le scanner encéphalique sans injection et en cas de négativité de celui-ci sur l’IRM avec notamment des séquences Flair et T2*, ou l’analyse du liquide céphalo-spinal (ponction lombaire). La recherche de l’anévrisme intracrânien peut être réalisée dans une première étape et en complément du scanner sans injection, par la réalisation d’un angioscanner qui va permettre de détecter toutes les malformations de taille supérieure ou égale à 3 mm mais pourra ignorer certains anévrismes plus petits. L’artériographie conventionnelle est la technique de référence, mais représente également la première étape du traitement endovasculaire.L’étude ISAT a montré, au début des années 90, la supériorité du traitement endovasculaire sur le traitement chirurgical des anévrismes rompus. Depuis cette étude, le traitement endovasculaire est la première modalité de traitement des anévrismes intracrâniens. Le traitement endovasculaire est essentiellement réalisé par mise en place de coïls (ressorts « métalliques ») au sein de la poche anévrismale. Lorsque le collet de l’anévrisme est large, la technique de coïling peut être assistée par la mise en place et le gonflement d’un ballonnet de protection temporaire en regard du collet (technique de Remodeling). D’autres techniques ont été développées au cours de la dernière décennie, notamment le stenting et la Flow Diversion, mais ces traitements nécessitent la prescription d’un double traitement anti-agrégant plaquettaire et sont donc réservés aux anévrismes non rompus ou aux anévrismes rompus à distance de la phase aiguë. Les cages intra-anévrismales qui sont placées dans la poche anévrismale et non dans le vaisseau porteur ne nécessitent pas de traitement anti-agrégant et peuvent être utilisés dans la prise en charge des anévrismes intracrâniens rompus (mais leur évaluation est encore en cours).