New insights into surgery for brain gliomas: towards a personalized act

L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.