Comment traiter une Fistule Oesotrachéale en 2012 ?

Objectifs: Evaluer le traitement chirurgical des fistules oeso-trachéales (FOT) et déterminer la technique de réparation chirurgicale optimale en fonction du patient et des caractéristiques anatomiques de la fistule.Méthodes: Entre 1980 et 2011, 82 patients âgés de 51.5 +/- 18 ans ont été pris en charge pour une FOT secondaire à une ventilation mécanique prolongée (n=58), une prothèse phonatoire post laryngectomie (n=11), un traumatisme trachéal (n=4), une maladie infectieuse (n=2), une anomalie congénitale (n=3), une fistule anastomotique après oesophagectomie pour cancer (n=4). Les FOT avaient une longueur moyenne de 2.5 +/- 1.2 cm et étaient associées avec une sténose trachéale (n=12) ou laryngo-trachéale sous glottique (n=4) chez 16 patients.Résultats: Les patients ont eu une résection trachéale ou laryngo-trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure (n=46), une reconstruction œsophagienne par un lambeau cutané perforant pédiculé de la paroi thoracique ou de l’épaule (n=10), une dissection et fermeture directe de la FOT par cervicotomie gauche avec (n=6) ou sans (n=10) interposition musculaire, une exclusion œsophagienne (n=4), ou une exclusion laryngée (n=6). La mortalité post-opératoire est de 6% (n=5) principalement après exclusions œsophagienne ou laryngée réservées aux patients précaires. La morbidité postopératoire et les complications tardives ont été moins fréquentes (13% vs. 38%, p<0.05) en cas de résection anastomose trachéale avec fermeture directe œsophagienne qu’en cas de fermeture directe par voie gauche. Six patients non sevrables de la ventilation mécanique ont eu une exclusion laryngée avec une moindre mortalité par rapport à l’exclusion œsophagienne. Une volumineuse FOT (6cm de longueur) et toute les FOT post radiques (laryngectomie et cancer de l’œsophage) avec large défect œsophagien ont été reconstruite à l’aide d’un lambeau perforant centré sur l’artère mammaire interne ou l’artère cervicale transverse sans aucune mortalité opératoire. Une résection-anastomose trachéale était associée chez les patients non laryngectomisés.Conclusions : La résection trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure reste la meilleure technique de réparation des FOT. L’exclusion laryngée est une technique fiable chez des patients non sevrable de la ventilation mécanique. Enfin, l’utilisation de lambeaux cutanés pédiculés centrés sur des artères perforantes permet de réparer de larges fistules avec défect œsophagien a fortiori après radiothérapie.Intervenant : O MERCIER (Paris)