La Sleeve gastrectomy : L'opération de l'avenir ?

L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrite comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Cette technique qualifiée de mutilante par ses détracteurs est en fait une technique extrêmement physiologique qui revient à recalibrer la taille de l'estomac du patient obèse morbide hyperphage pour qu'il mange moins. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par:- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à moyen terme (55 à 70% de perte d'excès de poids), - une action métabolique majeure (60 à 85% de rémission du diabète de type 2)- une qualité de vie amélioré de façon significative, -un taux extrêmement faible de complication grave à long terme ( très rares cas de fistule gastrique tardive et RGO sévère)-une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass;- l'absence de corps étranger sur l'estomac;-l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum;-l'absence de contrôle itératifs pour calibrer l'estomac;Les désavantages de cette procédure sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est, cependant, préoccupante en raison du risque de fistule sur la ligne d’agrafage souvent très long et difficile à gérer (0 à 5% des cas). Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse. Le taux de mortalité est varie de 0,1 à 0,3% dans les séries récentes.Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération depuis sa validation en France et dans le monde. Plus de 5000 procédures ont été réalisées en 2009 en France (29000 procédures bariatriques) (données PMSI) Les prévisions pour 2010 sont d'environ 8000 cas et 10000 cas pour 2011 ce qui positionnerait la gastrectomie longitudinale comme première procédure bariatrique (devant l'anneau et la Gastric Bypass) Ce phénomène est d'ailleurs retrouvé au niveau international puisque depuis 2009, la gastrectomie longitudinale est la première procédure en Israël. Aux USA, bien que le Gastric Bypass soit toujours considéré comme le "gold standard", elle progresse chaque année malgré l'avènement tardif des anneaux de gastroplastie dans ce pays. En conclusion, malgré le manque de données à très long terme, la gastrectomie longitudinale est bien la technique bariatrique du présent et probablement de l'avenir en attendant que les actions de prévention mises places aient un impact important sur cette maladie grave et chronique qu'est l'obésité morbide.Intervenant : Philippe Marre (Paris)